kenalice+4p

3P做血液生化檢查的頻率　大約是一年2次
在今年6月的3P小健檢 in 新竹康乃爾(上)　PO的蛋白質發現有很大的問題　
其中Alb只有1.5相當可怕

前一次生化2013.9在芸林做　當時機器沒調校所以得到的數值無法參考　
後來2013.10去左岸做耳道內視鏡的時候　Alb是2.5　屬於正常偏低

回顧Alb　從2012開始　PO其實就一直在正常的低標內(2.5-2.7)飄移
但一直都沒有其他狀況　所以也沒有把這部份當成問題放在心上　直到今年的1.5出現
康乃爾毛醫師、專心洪醫師、Alma林醫師或是恩孺黃醫師都覺得Alb 1.5這數字很不可思議
PO沒有腹水　精神食慾都好　但Alb 1.5就是不對　於是開始找原因 

一、機器出錯
最先懷疑的　就是機器問題　好比2013芸林的狀況
只是這點因為有胖達與噴當對照組　同一週同一家醫院　噴的Alb是3.3　胖達是3.2
後來PO又去了2家不同的醫院做生化　也都還是過低的狀況　所以機器誤差排除

二、飲食不足
不是機器　那就往身體來探　首先就是檢視吃的夠不夠
我回頭看了自己的鮮食比例　找了好些蛋白攝取的資料　可是說法落差太大
依照2006 NRC guidelines的標準絕對夠
況且還有對照組的胖達與噴噴　他們就沒有Alb的問題

但7-8月之間我還是試著調整PO吃的量　將每日攝取的蛋白質提升到36g
調整之後　8/2檢驗　Alb 2.6　Glob 2.4　TP 5仍是不及格

三、肝臟合成出問題
既然吃的量足夠　那再來就是到體內肝臟合成是否有狀況　但肝指數都正常
後來還加驗了NH₃及Bile acids也正常　當然要更精準應該進行其他檢查
只是先血檢協助大方向

四、漏蛋白
最後一個方向就是漏蛋白　可能是腸道或腎臟漏蛋白　但尿檢正常　所以排除腎臟漏
腸道漏的話　也還是要靠腹超或是生檢來協助判斷

經過了這些給予與排除後　我跟毛醫師討論PO的低蛋白下一步該怎走
毛醫師說他自己偏外科　很難給我更好的建議　
可他還是非常的幫忙　願意與我討論　一起釐清PO的狀況　
毛醫師幫我整理的方向如下

1. Decreased protein synthesis
　a. Protein starvation 這不可能
　b. Small intestinal malabsorption
　這部份就是未來可以去檢查的方向,一般是利用內視鏡到小腸做biopsy.
　c. liver disorders 這個一般是到很嚴重的hepatic failure才會,
　另外有沒有可能因為年紀老化而產生portosystemic shunts需要CT才能確診.

　d.Severe trauma 這不可能
　e.Congestive heart failure 這洪醫師檢查過了,不可能
　f. Pituitary dwarfism 這遺傳性疾病,polo沒有這個問題
　g. Primidone therapy Polo目前沒有用這個藥

2. Increased protein loss
　a. In urine 沒有
　b. From gut (protein-losing enteropathies) 從腸道流失,
　例如lymphosarcoma/eosinophilic enteritis/lymphangiectasia/histoplasmosis/
　這部分可能還是要採樣

　c.from burns 這沒可能
　d.hoemorrhage 出血 這通常要持續2-3小時的嚴重出血才會引起低蛋白血症,
　通常不可能PCV正常,但卻出現低蛋白.所以不可能
　e.Sepsis and bacteraemia 敗血症,這不可能

3. Cachexia 腫瘤惡病質 雖然說沒做CT不敢講沒有腫瘤,
但一般腫瘤大到可以引起惡病質應該會有其他更多不舒服的狀況.

歷經七月的兩次腫瘤割除　不想再為了不確定的結果去生檢或CT　太密集麻醉了
所以決定先以比較簡單的方向來處理　也就是做腸道超音波檢查
(雖然腸道也在腹腔　可是一般腹超卻不怎去看這邊我其實不懂為什麼)　
腹超我的首選一直都是芸林蔡醫師　但PO的問題越早釐清越好　
所以到了9月決定還是去恩孺找黃醫師吧

 恩孺動物診所　
台北市中正區金山南路一段92號　(02) 2394-2821

2012年的時候　因為PO的耳朵問題　我們去過一次恩孺　
那次雖是週六　可相當幸運的只等了兩個小時　為了不要假日惡夢
這次腹超我們特地請假　約了平日晚間　但卻等到天荒地老....
幸好有奶董家出借大車　讓PO等候時　不至於被其他事物干擾　謝謝奶吉家 

恩孺黃醫師的掛號　是電話預約掛到日期　然後看診當天要去現場排看診順序
晚上的診5點開始看　於是我們1點半出門　3點前　進醫院報到　結果我們只排到第3名
最後POPO上檯面已經是晚上7點多　看完後將近8點　回到家已經快10點
說真的　看個醫生弄成這樣　很痛苦　這等候比台大還要命　衷心希望不要再去第3次

等待時間　真的非常漫長　要幫孩子準備推車或外出籠才能比較不那麼累
自己最好也帶本書去看

大約4點多的時候　戴醫師先來問診
接著戴醫師告知我們今日建議的檢查項目及費用　有需要血檢　就先做
這樣黃醫師來的時候就可以有資料直接判讀
5點黃醫師到　就開始看診　我們第3名　所以輪到問診　已經是晚上6點多

黃醫師邊看我準備的資料以及剛出爐的血檢報告　邊問診 
今年度的尿減三個月做一次　當日早上有去康乃爾做尿檢確定沒漏蛋白
另外PO因為水喝的多　所以一直尿比重都偏低1.010-1.028

黃醫師說一般的尿檢　理論上試紙陰性就是陰性　但試紙偵測不到小蛋白
若有必要的話　可以加做小蛋白的檢驗　(最後沒有做小蛋白)

這天的血檢看起來都還蠻正常的　血紅素濃度沒問題　WBC也正常　
肝臟酵素沒問題　腎臟沒問題　只有蛋白質還是太低 
Alb 2.6　Glob 2.5　TP 5.1

黃醫師認為老犬ALB應該要2.9以上　PO已經2年多了不及格
可是更奇怪的是　PO球蛋白竟然比白蛋白更低　
尤其PO的飲食上在抓每日蛋白質攝取　連球蛋白都只有2.5很不尋常　
但大便又還算好的　相對可能的原因會是來自於腸道

我跟黃醫師提到6-9月的血檢追蹤　如果空腹　ALB會掉到1.5-1.9
黃醫師說理論上蛋白質應該是一個穩定的數字　不應該飯前飯後有那麼大的波動
而且PO體重也沒掉　甚至小成長到了12kg多
整個臨床表現跟血檢數字很矛盾　必須等掃過超音波再來釐清

黃醫師好像是趁著第2名要給連醫師針灸的空檔先給PO問診
所以等問完後我們又等了半小時才上檯照超音波
and 黃醫師說POPO沒什麼肚子呢 

黃醫師說從PO的X光_{6月和8月在康乃爾拍的}　看的出來他運動耐受性不好　容易喘　
所以在超音波上看到　PO的腹腔連後面的血管都很大　應該是整個回血都有問題

雖然要看腸道問題　但也是年度的腹超檢查　所以黃醫師先從大器官開始掃
在胃裡面看的到食物痕跡　早餐9點半吃的　4點多抽血時有吃一小把飼料　所以胃裡有東西
肝臟比想像中的小　膽囊正常

在腹腔前端的淋巴結通常會比較小　POPO的尺寸有一點偏大　
但周邊很正常　所以沒什麼問題

黃醫師問POPO是否胃口都很好→當然 　接著黃醫師問POPO是否會弓背
我之前以為PO弓背是CHD或脊椎疼痛　骨科方面引起的　黃醫師說其實不是噯
！！！！竟然不是！！！！

黃醫師說PO的弓背　其實是腸子的關係　
PO的腸子是宏大無力　食糜會過去了又再沖回來
也就是說　PO的腸子蠕動方式其實是無效的　同樣的東西並沒有被送走　
這樣的腸子容易會有腹脹的問題　才比較可能是PO弓背的理由
 

我沒拍POPO之前拱背疼痛的影片　但和板鼻這個影片的狀況簡直一樣
會拱背　會僵住　很明顯的不舒服　(謝謝板少同意經紀人授權)
再次推薦我個人相當熱愛的粉絲專頁 https://www.facebook.com/MrBambi
 

PO的腸子　不同方向去掃　都還是充滿膨脹的腸子
消化理論上食物是24小時要消化吸收完畢　並且排泄出去
以PO早上9點多吃早餐　餓了一段時間　腸子應該要是空的
卻還能看到食糜沒有被送下去　表示腸子無力　是典型的鬆弛的腸子

PO不只一段腸子是這樣子　12指腸整個往下都是同樣的模式　
因為蠕動上的不順　吃完東西一段時間後　要看他不舒服的腸段有多少
嚴重的話會疼痛到弓背

黃醫師說腸道黏膜厚度越厚　表示吸收程度不好　以PO的體重黏膜厚度應該在0.2cm以下

但測量了幾段最少也有0.22cm　大多都0.3cm以上
黏膜的增厚有可能是因為年紀退化的關係
(某個程度低階的IBD要到某個年齡才會發展出來　免疫力到成熟的程度才會看的到)
(但是跟泡拔討論　他幫我找了些資料　對於黏膜厚度標準range比黃醫師認定大蠻多
 例如Ultrasonography of the small intestine in small animals　說<20kg大約是4-5mm
 後來有到別的醫院追蹤　每個醫生的標準不同　加上個體的考量　她就覺得PO黏膜3mm可接受)

黃醫師說　超音波看起來PO的消化道　一定沒有像PO外表健康那麼好 ^算稱讚?
雖然黏膜不及格　蠕動緩慢不正常　但幸好並沒有出現黏膜上的粟粒樣白色班點
有白點是發炎更嚴重(乳靡管阻塞)

且PO腸子的分層都還算清澈　
第一層是黏膜　第二層白色的小滾邊是次黏膜　黑色的小滾邊是肌肉層
結構跟比例上沒有問題　目前沒有腫瘤的疑慮

腸子長期低階的發炎會影響周邊組織　例如說讓旁邊的脂肪也跟著發炎
可能使得腸道與周邊沾黏　在腹腔內出現不明物　
同時也因為沾黏讓蠕動就更差　這部分之後需要追蹤

右腎上腺偏大　高度通常不超過0.6cm　PO剛好在邊緣　好在型態上沒有問題
通常腎上腺不容易看到分層結構　可是POPO的卻很清楚
右腎的位子因為被脾臟擠壓到有點位移　脾臟很大很大

膀胱黏膜幾乎都很漂亮　攝護線很小

只有在膀胱頸的部分　有一塊不明突起　
因為這個地方可能是不大好的東西　需要2-3個月追蹤

通常會把肝臟跟脾臟放在同一個畫面掃到可以做密度上的比較　脾臟超大但應該是均質
左腎上腺高度也是略大　甚至到0.73cm

加上POPO鮮食水已經蠻多的　還會主動喝水　可能有一點腎上線亢進的問題

超音波做了大約20分鐘　黃醫師說POPO超乖的　躺著都好穩定
黃醫師最後給的建議及診斷

1. 蛋白質提升從食物下手
單純化食物　不要追求一次多種　而是單純化來觀察不同的食物　找出最不脹氣的　
雖黏膜厚度應該是不可逆　但可藉由調整食物　讓POPO減少脹氣的機會
另外將鮮食中澱粉比例調高　讓澱粉去修復腸道功能　看會不會使蛋白吸收的更好
將食物顆粒弄更小應該不會有太大關連　所以就是食物單純化+澱粉增加

2. 血檢追蹤EOS
雖大部分的血檢都沒問題　可超音波後　黃醫師再看了一次報告　跟我提到EOS太高的狀況
POPO的淋巴球沒有問題可EOS這天測得7.5 (IDEXX的標準應該是0.1-1.43)　

我問黃醫師是否皮膚的發炎而導致這結果　EOS高的三個方向：過敏、腫瘤、血液寄生蟲
但黃醫師認為　皮膚的比較局部　這個EOS高像是全身性的問題　
所以請我先排除腸胃寄生蟲的干擾　也就是口服內除蟲藥後追蹤

3. 超音波追蹤膀胱
膀胱頸的不明物　是本次超音波最意外也最危險(?)的部分　
那個位置長東西很不好　比起腸道蛋白那些　黃醫師說這個一定要追蹤

 本日費用：掛號診費$800、腹腔超音波$3500、血檢$2800　共計$7100

所以從9月開始　我開始單純化食材　並且每天幫PO量肚圍　紀錄復健按摩時肚子的反應
肚圍的量測　以肋骨最後凸凸當點　對應第二顆乳頭　兩點串一圈
當然會有誤差　所以左右各要量一回來紀錄

經過兩個多月的紀錄　發現PO的肚圍鼓脹與否會差到4cm之多
食材上　增加澱粉類　有脹氣反應比較明顯的　就會下次少給或不給　
另外還有給予消化酵素　目前PO肚圍大概都維持在59cm　

只是　雖然脹氣有改善　7月開始追蹤蛋白　從2週一次到3週一次　到每月一次
11月的看起來好像有一些起色了　Alb 2.9　Glob 2.9　TP 5.9
可12月又掉下來一點　Alb 2.7　Glob 2.5　TP 5.2　沒有到很好的狀態
不過生活上完全沒有壞的影響　活力精神食慾都相當好　

所以雖然腸道可能是個原因　可沒有真的生檢　也無法斷定
最後的方向是生檢、CT　但目前我不考慮侵入性的檢查
就如同泡拔說的　如果白蛋白一直沒有上來 但是身體各方面都正常
那或許在沒有查出原因之前 就只能接受他 一直和平相處下去

還是會嘗試著拉蛋白　用緩慢的腳步　所以這是①　此外EOS的追蹤正常
至於腹超針對膀胱的追蹤　就等有時間整理再寫了